2. Uitvaartexecuteur, begraven, cremeren, uitvaartwensen, laatste verzorging, opbaren
Laatste Wensen-/Uitvaartcodicil
Indien nee, ik ga testament op laten maken bij (uitvaart executeur benoemen moet wel in testament staan!):
Notaris ........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:...........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-........................................
Ik heb een (uitvaart)executeur benoemd voor mijn uitvaart O ja O nee
Relatie: O familie O anders: …………………………………
Naam ........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:...........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-........................................
De reserve (uitvaart)executeur voor mijn uitvaart is:
Relatie: O familie O anders: …………………………………
Naam ........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam ..............................................Postcode:..........................
Telefoon ..........-.............................. / 06-......................................
Het is mijn uitdrukkelijke wens te worden: O begraven O gecremeerd O laat ik vrij
Naam Begraafplaats: .................................................te ………………………..
Grafplek uitgezocht: O ja O nee
Indien ja: rij: ………………………… vak:…………………. Nr……………………………
Bijzetting in familiegraf: O ja O nee
Naam rechthebbende van familiegraf (is degene die mag beslissen of iemand bijgezet mag worden)
Naam: .........................................................................................
Adres ........................................................................................
Plaatsnaam .........................................................................................
Telefoon ..........-.............................. / 06-........................................
Naam crematorium: .................................................te ………………………..
3. Uitvaartwensen
De laatste verzorging van mijn lichaam
Pacemaker aanwezig O nee O ja (deze moet bij crematie verwijderd worden)
1. Wassen O nee. Zo ja door: O familie/nabestaanden O uitvaartverzorg-st-er O laat ik vrij
2. A. kledingwensen: ........................................................................................
B. Ik wil gewikkeld worden in een lijkwade: O ja O nee O laat ik vrij
3. Gezichtsverzorging O nee O laat ik vrij O ja en zo ja dan: O scheren, O make-up en zo ja (hieronder invullen wat b.v. kleur lipstick, ogenschaduw, nagellak etc. …..……………………………………………………………………
4. Sierraden O nee O ja en ja welke dan: ……….…………………………………………………………...…………
5. Overige verzorgingswensen:…………..……………………………………………………………………………….
Opbaren
Ik wil opgebaard worden O ja O nee
Indien ja, dan als volgt:
O op bed O in een kist/mand O op een draagbaar/plank O laat ik vrij
Plek voor opbaring:
O thuis O rouwcentrum O elders ………………………………………………………………………………………….
Naam: ………………………………………….. Handtekening …………………………………………..
Plaats: ………………………………………….. Datum: ……-………-………….
Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien |